Perihal	: 	Permohonan Ujian Skripsi / Pendadaran
Kepada	: 	Yth. Bapak Dekan Fisipol Unmul
      di -
SAMARINDA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a	:	
NIM 	:	
Program Studi 	:	Ilmu Pemerintahan
Judul Penelitian	:	

Dengan  ini mengajukan permohonan diselenggarakan Ujian skripsi / Pendadaran pada :

Hari / Tanggal	:	
P u k u l	:	         Wita
T e m p a t 	:	Ruang Ujian / Seminar Fisipol Unmul

Bersama ini saya lampirkan :
1.	Daftar Evaluasi Nilai  dari bagian akademik Fisip Unmul
2.	Foto copy Bukti pembayaran SPP semester 1 (satu) sampai semester terakhir yang  dilegalisir  bagian Tata Usaha Fisip Unmul
3.	Foto  copy  KHS  semester 1 (satu) sampai semester terakhir yang  dilegalisir  bagian  Akademik  Fisip Unmul
4.	Foto copy Bukti lulus Kuliah Kerja Nyata (KKN) yang telah dilegalisir
5.	Surat Keterangan telah menyumbang Buku dari Perpustakaan Fisip Unmul
6.	Surat Keterangan Bebas Pinjaman Buku dari Perpustakaan Unmul dan Fisip
7.	Surat Keterangan Bebas Pinjaman dari Koperasi Mahasiswa (Kopma) Unmul 
8.	Foto copy Surat Keterangan telah Melaksanakan Penelitian Lapangan
9.	Pas Foto Hitam-Putih (Pakai Jas) ukuran 3x4 cm : 9 lembar
10.	Bukti pembayaran untuk Yudisium dari bagian Akademik Fisip Unmul
11.	Materai Rp. 6000,- sebanyak 2 (Dua) lembar
12.	Map Gantung (Snellhecter Folio) Warna Hijau sebanyak 2 (dua) buah
13.	Formulir  Calon  anggota  Alumni  Fisip Unmul  dan  Pas  Foto  ukuran 3x4cm :  2 Lembar

Samarinda,
Pemohon

………………………………… 
NIM

Menyetujui Komisi Pembimbing,
Pembimbing I   ……………………… 					Tanda tangan ………………………
Pembimbing II  ………………………					Tanda tangan ………………………

DATA MAHASISWA YANG AKAN MENGIKUTI 
UJIAN SKRIPSI / PENDADARAN

N  A  M  A	: ………………………………………………………
N  I  M	: ………………………………………………………
ALAMAT	: ………………………………………………………
	  ………………………………………………………
	  ………………………………………………………
NO.TELEPON/HP 	: ………………………………………………………
JUDUL SKRIPSI	: ………………………………………………………
	  ………………………………………………………
	  ………………………………………………………
	  ……………………………………………………… 
PEMBIMBING	: 1. ………………………………………………… (Pembimbing I)
	  2. ………………………………….............. (Pembimbing II)
PENGUJI	:	1. ………………………………………………..
		2. …………………………………………………
		3. …………………………………………………

     Samarinda,…………………….
	Mahasiswa,

      
							        NIM :